Merkintäpohjat
Kliiniset merkintäpohjat lääkäreille
Selaa SOAP-merkintöjä, SBAR-vaihtoja, lääkelausuntoja, potilaskertomuksia, seurantamerkintöjä ja erikoisalan dokumentaatioesimerkkejä. Notat muuttaa potilaskeskustelun jäsennellyiksi merkinnöiksi pakottamatta lääkäreitä valitsemaan pohjia vastaanoton aikana.
SOAP-merkintämalli
Jäsennelty SOAP-merkintämuoto subjektiiviselle historialle, objektiivisille löydöksille, arviolle ja suunnitelmalle.
Katso esimerkki
SBAR-siirtomalli
Tilanteen, taustan, arvion ja suosituksen siirtomuoto kliiniseen viestintään.
Katso esimerkki
Lähetekirjemalli
Virallinen erikoislääkärin lähetemuoto, joka sisältää lähetteen syyn, kliinisen kontekstin ja pyydetyn toimenpiteen.
Katso esimerkki
Loppuyhteenvetomalli
Loppuyhteenveto sairaalahoidon kulusta, diagnooseista, lääkityksestä, ohjeista ja seurannasta.
Katso esimerkki
Päivystyksen merkintämalli
Nopea päivystysdokumentaatio esitiedoille, alkulöydöksille, toimenpiteille ja jatkohoitopäätökselle.
Katso esimerkki
Seurantamerkintämalli
Seurantamerkinnän muoto väliajan historialle, muutoksille, arviolle ja seurantasuunnitelmalle.
Katso esimerkki
Etsitkö lisää? Selaa pohjayhteisöä
Satoja merkintä-, asiakirja- ja lomakepohjia, joita lääkärit ovat jakaneet eri erikoisaloilta ja maista — avaa mikä tahansa ja käytä sitä Notatissa.
Yksityiskohtaiset esimerkit
Täydelliset kliinisen merkinnän esimerkit
Nämä esimerkit näyttävät jäsennellyn tulosteen, jonka lääkärit voivat tarkistaa vastaanoton jälkeen.
Uuden potilaan käynti
Kattava tulodokumentaatio — pääoire, esitiedot, tutkimus, arvio ja suunnitelma yhdellä käynnillä.
42-vuotias mies, kolmen viikon ajan vasemmanpuoleista tylppää rintapainetta, joka säteilee vasempaan käsivarteen. Verenpaine 148/92. Ei hengenahdistusta tai pyörtymistä. Taustalla hypertensio ja hyperlipidemia.
Katso esimerkki
Seurantakäynti
Seurantadokumentaatio, joka huomioi aiemman tilanteen ja nostaa esiin muutokset edelliseen käyntiin verrattuna.
Tyypin 2 diabeteksen seuranta. HbA1c laskenut 8,4 prosentista 7,2 prosenttiin metformiinilla. Verenpaine tavoitetasolla 128/82. Ei hypoglykemioita.
Katso esimerkki
Psykiatrinen arvio
Kattava psykiatrinen haastattelu: mielentilatutkimus, riskinarvio, tapausmuotoilu ja hoitosuunnitelma.
34-vuotias nainen, anhedoniaa, itsemurha-ajatuksia ja unettomuutta kolme viikkoa. PHQ-9 18. Mieliala dysforinen ja ajatuskulku lineaarinen.
Katso esimerkki
Kirurginen konsultaatio
Preoperatiivinen arvio, leikkaussuunnitelma ja moniammatillinen tiedonsiirto.
62-vuotias mies kolekystektomian arvioon. Oireinen sappikivitauti, ASA III, diabetes, BMI 34 ja CPAP-hoitoinen uniapnea. EF 55 %.
Katso esimerkki
Raskausajan seurantakäynti
Jäsennelty raskaudenseuranta: kohdunpohjan korkeus, seulonnat ja ennakoiva ohjaus.
Raskausviikko 28+5. Kohdunpohjan korkeus 28 cm, sikiön syke 145/min, säännöllinen. 1 tunnin glukoosirasituskoe 118 mg/dL (läpäisty, <140). Rakenneultraääni: etuseinässä matalalla sijaitseva istukka, tarkistetaan uudelleen viikolla 32. Tdap annettu tänään (viikoilla 27-36).
Katso esimerkki
Lapsen terveystarkastus
Kasvun ja kehityksen seuranta, rokotukset ja ennakoiva terveysneuvonta.
4-vuotiaan terveystarkastus. Paino 16 kg, 50. persentiili; pituus 102 cm, 50. persentiili. Karkea motoriikka ja puhe ikätasoisia. Rokotukset: DTaP-IPV- ja MMRV-rokotteet aiheellisia.
Katso esimerkki
Erikoisalan mukaan
Kliinisiin erikoisaloihin yhdistetyt pohjat
Kuratoidut esimerkit yhdistävät yleiset merkintähaut erikoisalasivuihin, joissa nämä työnkulut selitetään.
Valmiina näkemään toiminnassa?
Aloita vastaanotto ja anna Notatin hoitaa dokumentointi samalla kun keskityt potilaaseen.