Potilas
62-vuotias mies, kirurginen konsultaatio
Konsultaation aihe
Kolme sappikoliikkikohtausta neljän kuukauden aikana. Ultraäänessä useita sappikiviä ja paksuuntunut sappirakon seinämä. MRCP:ssa ei sappitiehyen kiviä.
Nykyinen sairaushistoria
Oikean ylävatsan aterianjälkeinen kipu säteilee oikeaan lapaan ja siihen liittyi pahoinvointia sekä oksentelua. Ei kuumetta, keltaisuutta tai kolangiittioireita.
Aiempi kirurginen historia
Apendektomia 18-vuotiaana avoimella tekniikalla. Vasemman polven artroskopia 45-vuotiaana. Ei aiempia vatsan alueen leikkauksia lukuun ottamatta apendektomiaa.
Liitännäissairaudet
Tyypin 2 diabetes (diagnoosi 8 vuotta sitten, käytössä metformiini 1000mg kahdesti päivässä, HbA1c 7.4% viime kuussa)
Luokan I lihavuus (BMI 34.2 kg/m2)
Obstruktiivinen uniapnea (diagnosoitu 3 vuotta sitten, CPAP-hoitoon sitoutunut, AHI 12/h hoidon aikana)
Sepelvaltimotauti (PCI ja stentti 2018; aspiriini 81 mg, metoprololisukkinaatti 25 mg päivittäin)
Hyperlipidemia (rosuvastatiini 10mg, LDL 94)
Hypertensio (lisinopriili 10mg, hyvin hallinnassa)
Sydänriskin arvio
RCRI-pisteet: 2 (iskeeminen sydänsairaus — vanha stentti 2018, oireeton, rasituskoe 2023 negatiivinen; vatsaontelon sisäinen leikkaus). Diabetesta ei lasketa mukaan (ei insuliinihoitoa); kreatiniini 1.0.
Toimintakyky: METs >4 (kävelee päivittäin 1 mailin, nousee 2 kerrosta ilman oireita)
Sydämen kaikukuvaus (2024): EF 55 %, lievä konsentrinen LVH, asteen I diastolinen toimintahäiriö, ei läppäsairautta, oikean kammion koko ja toiminta normaalit
ACC/AHA:n perioperatiivinen riski: kohonnut (RCRI 2), mutta toimintakyky >4 METs — lisäkardiologisia tutkimuksia ei tarvita
Kardiologin ohje: jatketaan metoprololia ja aspiriinia perioperatiivisesti; lisäkardiologisia tutkimuksia ei tarvita.
Fyysinen tutkimus
Vatsa pehmeä ja lievästi aristava oikealta ylävatsalta, lievä Murphyn merkki. Ei puolustusreaktiota tai massaa. Verenpaine 134/82, syke 72.
Laboratoriot
Verenkuva, maksa-arvot ja elektrolyytit viitealueella. HbA1c 7,4 %.
Leikkaussuunnitelma
Elektiivinen laparoskooppinen kolekystektomia. Jatketaan beetasalpaajaa, pidetään metformiini tauolla leikkauspäivänä ja käytetään CPAP-hoitoa heräämössä.
Suostumus
Keskusteltu hyödyistä, riskeistä, verenvuodosta, infektiosta, sappitievauriosta ja mahdollisesta avoimeen leikkaukseen siirtymisestä. Potilas ymmärtää ja haluaa edetä.
Arvio ja suunnitelma
Oireinen sappikivitauti; potilas soveltuu elektiiviseen laparoskooppiseen kolekystektomiaan. ASA III (liitännäissairaudet optimoitu). Kardiologinen lupa saatu. Leikkaus aikataulutetaan.
- Aikataulutetaan elektiivinen LC — leikkaussalin koordinaattori soittaa ajankohdista
- Leikkausta edeltävä optimointi: jatketaan aspiriinia, metoprololia ja statiinia; pidetään lisinopriini tauolla leikkausaamuna; CPAP tuodaan mukaan leikkauspäivänä
- Ei syötävää eikä juotavaa keskiyön jälkeen ennen leikkausta
- Metformiini tauolle leikkauspäivänä, jatketaan uudelleen POD 1
- Leikkauksen jälkeen: ruokavaliota laajennetaan, liikkeelle leikkauspäivän iltana, kotiutus kun suun kautta syöminen onnistuu ja kipu on hallinnassa