Paziente
Bambino di 4 anni, visita di controllo
Motivo della visita
Controllo routinario dei 4 anni; ultima visita a 3 anni.
Parametri di crescita
Peso: 16.0 kg (50° percentile) — aumentato di 2.2 kg dall’anno scorso (velocità adeguata, attesi ~2 kg/anno)
Altezza: 102 cm (50° percentile) — crescita di 7 cm dall’ultima visita (+7 cm/anno, nella norma per l’età)
BMI: 15.4 (50° percentile) — adeguato, stabile
Velocità di crescita: adeguata. Nessun attraversamento delle linee percentile. Nessuna criticità.
Parametri vitali
PA 94/58, FC 92, FR 20, temperatura 36,9 °C; normali per l’età.
Valutazione dello sviluppo
MOTRICITÀ GROSSOLANA: Salta su un piede 3+ volte. Prende con le mani una palla rimbalzata. Corre con fluidità, riesce a fermarsi e girarsi senza cadere. Sale le scale alternando i piedi. Pedala sul triciclo. ✓ ADEGUATO PER L’ETÀ
MOTRICITÀ FINE: Copia una croce e un cerchio. Disegna una persona con 4+ parti del corpo. Usa le forbici per tagliare lungo una linea. Si veste da solo con minima assistenza (bottoni, cerniera). Impila 10+ blocchi. ✓ ADEGUATO PER L’ETÀ
LINGUAGGIO: Parla con frasi di 4-5 parole. Racconta una storia semplice con inizio, parte centrale e fine. Segue istruzioni in 2-3 passaggi. Pone spesso domande «cosa» e «perché». Nomina 4+ colori. Il linguaggio è comprensibile agli estranei circa il 90% delle volte. ✓ ADEGUATO PER L’ETÀ
PERSONALE-SOCIALE: Gioca in modo cooperativo con i coetanei (rispetta i turni con minimi richiami). Conosce nome completo, età e genere. Partecipa a giochi di fantasia. Si separa facilmente dalla persona che si prende cura di lui. Ha acquisito il controllo sfinterico (asciutto di giorno e di notte). ✓ ADEGUATO PER L’ETÀ
Punteggi ASQ-3: tutti gli ambiti entro la fascia di monitoraggio o sopra il cut-off. Nessun ritardo rilevato.
Esame obiettivo
Attivo, giocoso, collaborante e ben nutrito. Capo, orecchie, occhi, bocca, cuore, polmoni, addome, cute ed esame neurologico nella norma.
Vaccini di oggi
DTaP #5 + IPV #4 (vaccino combinato DTaP-IPV) — SOMMINISTRATI OGGI
MMR #2 + varicella #2 (MMRV) — SOMMINISTRATI OGGI
Influenza (stagionale) — SOMMINISTRATO OGGI
Booster COVID-19 (se idoneo secondo il calendario) — discusso, rimandato alla prossima visita secondo la preferenza dei genitori
Screening
Vista: superata (tabella con immagini 20/30 OU)
Udito: superato (emissioni otoacustiche bilaterali)
Screening per piombo: non dovuto (eseguito a 12 e 24 mesi, entrambi < 3.5 mcg/dL)
Emoglobina/ematocrito: non dovuti (screening eseguito a 12 mesi, risultato nella norma)
Counselling preventivo e piano
Alimentazione equilibrata, 10–12 ore di sonno, massimo un’ora di schermo, dentifricio al fluoro, cintura, casco e sicurezza in acqua e con armi discussi. Consegnato modulo scolastico; prossimo controllo a 5 anni.
Valutazione e piano
Bambino sano di 4 anni con crescita e sviluppo adeguati. Vaccinazioni aggiornate; controllo dei 5 anni tra 12 mesi o prima in caso di dubbi.