Paziente
Donna di 52 anni, controllo; ultima visita 3 mesi fa
Anamnesi intermedia
Più energia dall’ultima visita. Glicemie a digiuno generalmente 6,1–7,8 mmol/L. Nega poliuria, polidipsia, visione offuscata, parestesie o ipoglicemie.
Cambiamenti dall’ultima visita
Ha iniziato passeggiate quotidiane di 20 minuti, ridotto le bevande zuccherate e perso 1,8 kg; BMI attuale 29,8 rispetto a 30,4.
Farmaci
Metformina 1.000 mg due volte al giorno, rosuvastatina 10 mg al giorno e lisinopril 10 mg al giorno. Terapia confermata e assunta come prescritta.
Parametri vitali
PA 128/82, migliorata da 142/88; FC 72, FR 16, peso 78,9 kg, 1,8 kg in meno; BMI 29,8.
Esami di oggi
HbA1c 7,2% rispetto a 8,4%. Glicemia a digiuno 6,6 mmol/L. LDL 89 rispetto a 107; BMP nella norma, eGFR >60.
Esame dei piedi
Sensibilità al monofilamento conservata. Nessuna ulcera, callosità o deformità. Polsi pedidi e tibiali posteriori 2+ bilateralmente.
Valutazione e piano
Diabete tipo 2 in miglioramento. Obiettivo HbA1c <7.0 quasi raggiunto.
- Continuare metformina 1000 mg BID — efficace e ben tollerata
- Aumentare rosuvastatina a 20 mg — LDL 89 sopra il target ADA di <70 per diabete con fattori di rischio aggiuntivi
- Continuare lisinopril 10 mg — PA prossima al target (<130/80); ricontrollare alla prossima visita
- Stile di vita: mantenere la routine di camminate e continuare le modifiche dietetiche
- Invio a visita oculistica retinica e rapporto albumina/creatinina urinario (entrambi da eseguire annualmente secondo le linee guida ADA)
- Controllo tra 3 mesi — ripetere HbA1c, profilo lipidico, BMP