Paziente
Uomo di 42 anni, nuovo paziente
Motivo principale
Pressione toracica a sinistra da tre settimane.
Anamnesi della malattia attuale
Pressione retrosternale sorda irradiata al braccio sinistro, intermittente, peggiore sotto sforzo, dura 5–10 minuti e migliora con il riposo. Nega dispnea, ortopnea, palpitazioni o sincope.
Anamnesi patologica
Ipertensione diagnosticata 8 anni fa e iperlipidemia. Nessuna precedente valutazione cardiologica.
Farmaci
Lisinopril 10 mg al giorno, assunto in modo irregolare. Atorvastatina 20 mg la sera, iniziata recentemente.
Allergie
Nessuna allergia farmacologica nota.
Anamnesi sociale
Alcol occasionale, 2–3 bevande alla settimana. Mai fumatore. Ingegnere informatico, lavoro sedentario. Vive con il partner e due figli.
Anamnesi familiare
Padre: infarto a 52 anni. Madre: ipertensione e diabete tipo 2. Fratello: iperlipidemia.
Revisione dei sistemi
Nega febbre, brividi e variazioni di peso. Nessun edema o claudicatio; apparati respiratorio, gastrointestinale, genitourinario e neurologico senza rilievi.
Esame obiettivo
Buone condizioni generali, senza distress acuto. PA 148/92, FC 78, FR 16, T 37,0 °C, SpO2 98 % in aria ambiente. Cuore ritmico senza soffi, polmoni liberi, addome trattabile e non dolente.
Valutazione e piano
1. Dolore toracico con caratteristiche anginose tipiche (retrosternale, da sforzo, alleviato dal riposo) — sospetta coronaropatia stabile considerati ipertensione, iperlipidemia e anamnesi familiare di infarto miocardico prematuro.
- ECG oggi: ritmo sinusale normale, senza alterazioni ischemiche
- Iniziare aspirina 81 mg al giorno; nitroglicerina sublinguale 0.4 mg al bisogno per dolore toracico
- Esami: troponina non indicata (assenza di dolore a riposo); BMP, profilo lipidico, HbA1c
- Invio a test da sforzo
- Recarsi al pronto soccorso in caso di dolore toracico a riposo o della durata superiore a 15 minuti
2. Ipertensione non a target — rinforzare l’aderenza a lisinopril; ricontrollare la PA al follow-up
- Dieta DASH iposodica; iniziare attività aerobica dopo il test da sforzo
- Controllo tra una settimana per i risultati