Paziente
Uomo di 62 anni, consulto chirurgico
Indicazione al consulto
Tre episodi di colica biliare in quattro mesi. Ecografia con calcoli multipli fino a 14 mm e parete ispessita; CPRM senza coledocolitiasi.
Anamnesi della malattia attuale
Dolore post-prandiale ricorrente all’ipocondrio destro, l’ultimo irradiato alla scapola destra con nausea e vomito. Nessuna febbre, ittero o colangite.
Anamnesi chirurgica
Appendicectomia aperta a 18 anni e artroscopia del ginocchio sinistro a 45 anni; nessun’altra chirurgia addominale.
Comorbilità
Diabete mellito tipo 2 (diagnosi da 8y, in terapia con metformina 1000mg BID, HbA1c 7.4% il mese scorso)
Obesità di classe I (BMI 34.2 kg/m2)
Apnea ostruttiva del sonno (diagnosticata 3y fa, aderente alla CPAP, AHI 12/h in trattamento)
Coronaropatia (PCI con stent nel 2018; aspirina 81 mg, metoprololo succinato 25 mg al giorno)
Iperlipidemia (rosuvastatina 10mg, LDL 94)
Ipertensione (lisinopril 10mg, ben controllata)
Valutazione del rischio cardiaco
Punteggio RCRI: 2 punti (cardiopatia ischemica — stent remoto nel 2018, asintomatico, test da sforzo 2023 negativo; chirurgia intraperitoneale). Diabete non conteggiato (non in terapia insulinica); creatinina 1.0.
Stato funzionale: METs >4 (cammina 1 mile al giorno, sale 2 rampe di scale senza sintomi)
Ecocardiogramma (2024): FE 55%, lieve IVS concentrica, disfunzione diastolica di grado I, nessuna valvulopatia, dimensioni e funzione del ventricolo destro normali
Rischio perioperatorio ACC/AHA: elevato (RCRI 2), ma capacità funzionale >4 METs — non sono indicati ulteriori esami cardiaci
Parere cardiologico: continuare metoprololo e aspirina nel periodo perioperatorio; non sono indicati ulteriori esami cardiaci.
Esame obiettivo
Addome trattabile, lieve dolore in ipocondrio destro e Murphy positivo, senza difesa. PA 134/82, FC 72, SpO2 96% in aria ambiente.
Esami
Emocromo, profilo metabolico, epatico e coagulazione nella norma. HbA1c 7,4%.
Piano chirurgico
Colecistectomia laparoscopica elettiva, cefazolina prima dell’incisione, compressione pneumatica ed eparina. Sospendere metformina il giorno dell’intervento e usare CPAP dopo l’estubazione; perdita stimata <50 ml.
Discussione del consenso
Discussi sanguinamento, infezione, lesione biliare, conversione a cielo aperto, lesione intestinale, calcoli residui e sindrome post-colecistectomia. Comprensione confermata e consenso firmato.
Valutazione e piano
Colelitiasi sintomatica, candidato a colecistectomia laparoscopica elettiva. ASA III (comorbilità ottimizzate). Nulla osta cardiologico ottenuto. Procedere con la programmazione in sala operatoria.
- Programmare colecistectomia laparoscopica elettiva — la sala operatoria contatterà per le date
- Ottimizzazione preoperatoria: continuare aspirina, metoprololo e statina; sospendere lisinopril la mattina dell’intervento; portare la CPAP il giorno dell’intervento
- Digiuno dalla mezzanotte prima dell’intervento
- Sospendere metformina il giorno dell’intervento, riprendere POD 1
- Postoperatorio: avanzare la dieta, mobilizzarsi la sera dell’intervento, dimissione quando tollera l’alimentazione per os e il dolore è controllato