Paziente
Donna di 34 anni, inviata a valutazione autonoma
Motivo principale
Umore depresso, perdita d’interesse per le attività abituali e ideazione suicidaria attiva con piano specifico; peggioramento dei sintomi nelle ultime 3 settimane dopo la perdita del lavoro.
Anamnesi della malattia attuale
Anedonia progressiva da sei mesi, nettamente peggiorata nelle ultime tre settimane. Tristezza, insonnia, perdita di 3,6 kg, bassa energia e concentrazione. Ideazione attiva da due settimane, piano con farmaci disponibili, nega intenzione immediata. Un precedente tentativo a 19 anni. Nessun sintomo maniacale, psicotico o uso attuale di sostanze.
Anamnesi psichiatrica
Disturbo depressivo maggiore ricorrente; episodi a 19 e 27 anni. Precedenti sertralina, bupropione ed escitalopram, quest’ultimo efficace. Ricovero volontario di cinque giorni dopo il tentativo precedente.
Esame dello stato mentale
Abbigliamento informale, cura discreta, collaborante, contatto visivo adeguato. Lieve rallentamento psicomotorio. Umore “vuoto”, affetto disforico e ristretto. Pensiero lineare, senza deliri o allucinazioni. Orientata, memoria conservata, concentrazione lievemente ridotta, insight discreto, giudizio compromesso dall’ideazione con piano.
Valutazione del rischio
C-SSRS: ideazione con metodo e piano, nessun comportamento preparatorio recente, un tentativo precedente. Fattori protettivi: sorella, cane e risposta precedente al trattamento. Fattori di rischio: perdita del lavoro, accesso ai farmaci, isolamento e piano identificato. Rischio complessivo medio-alto; intervento urgente.
Formulazione
Depressione maggiore ricorrente con episodio moderato-grave e ideazione suicidaria attiva dopo perdita del lavoro. Rischio aumentato da piano e mezzi disponibili, ridotto dal sostegno familiare e dall’impegno terapeutico.
Valutazione e piano
DSM-5: Disturbo depressivo maggiore, episodio ricorrente, grave, senza caratteristiche psicotiche
Sicurezza:
- Livello di assistenza: proposto e discusso il ricovero. Il paziente rifiuta; non sussistono i criteri per il ricovero involontario (assenza di intenzione di agire, partecipa alla pianificazione della sicurezza, non resterà solo). Motivazione documentata; piano condiviso con la sorella.
- Limitazione dell’accesso ai mezzi: la sorella rimuoverà e custodirà tutti i farmaci dall’abitazione del paziente questa sera
- Forniti i numeri delle linee di crisi (988, centro locale di crisi); consegnato un piano di sicurezza scritto
- La sorella resterà con il paziente durante la notte; il paziente è d’accordo
- Indicazione a recarsi al pronto soccorso più vicino se gli impulsi si intensificano o si forma un piano
Farmacoterapia:
- Riprendere escitalopram 10 mg al giorno (buona risposta precedente, ben tollerato)
- Insonnia: igiene del sonno; rivalutare al follow-up prima di aggiungere un farmaco sedativo
- Evitare benzodiazepine per ideazione suicidaria e preoccupazioni relative all’accesso ai farmaci
Psicoterapia:
- Invio a CBT (richiesto appuntamento urgente) — focus su ristrutturazione cognitiva, pianificazione della sicurezza e attivazione comportamentale
- Intervento di pianificazione della sicurezza completato oggi durante la seduta
Follow-up:
- Appuntamento in telemedicina tra 48 ore (controllo telefonico)
- Seduta in presenza tra 1 settimana
- Il paziente ha concordato che non resterà solo durante la notte