Patient
4-årig pojke, friskbarnsundersökning
Besöksorsak
Rutinkontroll för 4-åring. Årligt hälsobesök. Senaste friskbesök vid 3 års ålder.
Tillväxtparametrar
Vikt: 16,0 kg (50:e percentilen) — upp 2,2 kg sedan förra året (lämplig hastighet, ~2 kg/år förväntat)
Längd: 102 cm (50:e percentilen) — vuxit 7 cm sedan senaste besök (+7 cm/år, normalt för åldern)
BMI: 15,4 (50:e percentilen) — lämpligt, stabilt
Tillväxthastighet: Lämplig. Korsar inga percentillinjer. Inga bekymmer.
Vitalparametrar
BP: 94/58 (normalt för ålder/längd-percentil)
HR: 92 regelbunden
RR: 20
Temp: 36,9 °C (tympanisk)
Utvecklingsövervakning (PEDS + ASQ)
GROVMOTORIK: Hoppar på ett ben 3+ gånger. Fångar studsande boll med händerna. Springer smidigt, kan stanna och svänga utan att falla. Klättrar i trappor med alternerande fötter. Cyklar trehjuling. ✓ ÅLDERSANPASSAT
FINMOTORIK: Ritar ett kors och en cirkel. Ritar person med 4+ kroppsdelar. Använder sax för att klippa längs linje. Klär sig själv med minimal hjälp (knappar, dragkedja). Stablar 10+ klossar. ✓ ÅLDERSANPASSAT
SPRÅK: Talar i 4-5 ords meningar. Berättar enkel historia med början/mitt/slut. Följer 2-3 stegs kommandon. Frågar "vad"- och "varför"-frågor ofta. Namnger 4+ färger. Talet begripligt för främlingar ~90 % av tiden. ✓ ÅLDERSANPASSAT
PERSONLIGT-SOCIALT: Lekar samarbetsvilligt med jämnåriga (tar turer med minimal uppmaning). Kan hela namnet, åldern, könet. Engagerar sig i låtsaslek. Separerar lätt från vårdgivare. Torr om dagen och natten. ✓ ÅLDERSANPASSAT
ASQ-3 poäng: Alla domäner inom övervakning eller över gränsvärde. Inga förseningar upptäckta.
Kroppslig undersökning
Allmänt: Aktiv, lekfull, samarbetsvillig vid undersökning. Väl närerad, välutvecklad.
HEENT: Normocefalisk, atraumatisk. TM klar bilateralt. Ögon: röd reflex närvarande bilateralt, spårar normalt. Näsa: genomgående, ingen utsöndring. Mun: 20 tänder närvarande, inga synliga karies. Tonsiller 1+, ingen exsudat.
Hals: Smidig, ingen lymfadenopati, full ROM.
Kardiovaskulärt: RRR, inget blåsljud, normal S1/S2. Perifera pulser 2+.
Respiratoriskt: Klara vid auskultation bilateralt. Inget väsande, crackles eller retraktioner.
Abdomen: Mjuk, icke-öm, icke-distenderad. Ingen hepatosplenomegali.
Genitourinärt: Omskuren pojke, Tanner stadie 1. Testiklar nedstigande bilateralt.
Extremiteter/Hud: Full ROM. Ingen klubbing, cyanos eller ödem. Hud: klar, inga utslag, några spridda benigna nevi.
Neurologiskt: Normal gång. Reflex 2+ symmetriska. Tonus adekvat.
Vaccinationer förfaller idag
DTaP #5 + IPV #4 (DTaP-IPV-kombination) — ADMINISTRERAT IDAG
MMR #2 + varicella #2 (MMRV) — ADMINISTRERAT IDAG
Influensa (säsongsbunden) — ADMINISTRERAT IDAG
COVID-19 booster (om berättigad enligt schema) — diskuterat, uppskjutet till nästa besök enligt förälders önskemål
Screening
Syn: Godkänd (bildtablå 20/30 OU)
Hörsel: Godkänd (otoakustiska emissioner bilateralt)
Blynivå: Inte förfallen (screenad vid 12 och 24 månader, båda < 3,5 mcg/dL)
Hemoglobin/Hematokrit: Inte förfallen (screenad vid 12 månader, var normal)
Förebyggande rådgivning diskuterad
- Nutrition: balanserade måltider, begränsa juice till 120 ml/dag, undvik sockerhaltiga drycker, vatten som primär dryck
- Sömn: 10-12 timmar rekommenderas (sover för närvarande 10h, på rätt spår)
- Skärmtid: begränsa till 1 timme/dag av högkvalitativa program; titta tillsammans med föräldrar
- Tandhälsa: borsta två gånger dagligen med fluortandkräm (ärtstor mängd); tandläkarbesök var 6:e månad
- Säkerhet: bilbarnstol framåtvänd (övergång till bältesstol när höjd-/viktbegränsningar överskrids); hjälm för cykel/skoter; poolsäkerhet; vapensäkerhet (låst, oladdat, separat ammunition)
- Skolberedskap: diskussion om förskoleklassregistrering — barnet berättigat för höstinskrivning; beredskap verkar utmärkt baserat på utvecklingsprofil
- Beteende: åldersanpassad gränssättning, positiv förstärkning, time-out-teknik genomgången
Bedömning & Plan
Frisk 4-årig pojke. Tillväxt och utveckling lämplig för åldern. Alla screeningar godkända. Vaccinationer uppdaterade.
- Återbesök för 5-årskontroll om 12 månader (eller tidigare om bekymmer uppstår)
- Syn- och hörselscreening vid 5-årsbesöket
- Dagis-hälsoblankett tillhandahållen för skolregistrering
- Föräldrautskick: nutrition, skärmtid, tandhälsa, bilbarnstolsäkerhet
- Öppen åtkomst för akuta bekymmer