Patient
52-årig kvinna, återkommande patient (senast sedd för 3 månader sedan)
Intervalhistorik
Patienten återkommer för T2DM-uppföljning. Rapporterar förbättrade energinivåer sedan senaste besöket. Kontrollerar blodglukos 2-3x per vecka: fastevärden mestadels 6,1–7,8 mmol/L. Förnekar polyuri, polydipsi, suddig syn eller domningar/tinglingar i extremiteter. Inga hypoglykemiska episoder.
Förändringar sedan senaste besök
- Startade dagliga 20-minuters promenader efter middagen (följsam)
- Minskade intaget av sockerhaltiga drycker avsevärt
- Gick ner 1,8 kg sedan senaste besök (nuvarande BMI 29,8, ned från 30,4)
Läkemedel
Metformin 1000 mg BID (tolereras väl, inga GI-biverkningar för närvarande)
Rosuvastatin 10 mg dagligen
Lisinopril 10 mg dagligen
Alla läkemedel bekräftade som aktuella och tagna enligt ordination.
Vitalparametrar
BP 128/82 (förbättrat från 142/88 vid senaste besök)
HR 72, RR 16, Vikt 78,9 kg (-1,8 kg)
BMI 29,8
Labb (idag)
HbA1c: 7,2% (ned från 8,4% vid senaste besök)
Fasteglukos: 6,6 mmol/L
Lipidpanel: Totalt 185, LDL 89 (ned från 107), HDL 52, TG 122
BMP: Na 140, K 4,2, Cr 0,9, eGFR >60 — alla WNL
Fotundersökning
Intakt sensation vid monofilament. Inga sår, förhårdnader eller deformiteter. Pulser 2+ dorsalis pedis och posterior tibialt bilateralt.
Bedömning & Plan
T2DM — förbättras. HbA1c-mål <7,0 närmar sig.
- Fortsätt metformin 1000 mg BID — effektivt och väl tolererat
- Öka rosuvastatin till 20 mg — LDL 89 ligger över ADA-målet <70 vid diabetes med ytterligare riskfaktorer
- Fortsätt lisinopril 10 mg — BP nära målet (<130/80); kontrollera igen vid nästa besök
- Livsstil: bibehåll promenadrutin, fortsätt kostmodifieringar
- Remiss för ögonundersökning och urin-albumin/kreatinin-kvot (båda ska kontrolleras årligen enligt ADA-riktlinjer)
- Återbesök om 3 månader — upprepa HbA1c, lipidpanel, BMP