Remissbrevmall

Remitterad av Dr. Sarah Chen (Gastroenterologi) för utvärdering av elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Patienten har symptomatisk kolelithiasis med 3 dokumenterade episoder av gallkolik under de senaste 4 månaderna, den senaste som krävde akutmottagningsbesök för 2 veckor sedan. Ultraljud bekräftar flera gallstenar, störst 14 mm, med förtjockad gallblåsvägg (5 mm). Inga tecken på koledokolitias på MRCP.

Första episoden av RUQ-smärta för 4 månader sedan — postprandiell, varade 4 timmar, löstes spontant. Andra episoden för 6 veckor sedan, liknande karaktär. Tredje episoden för 2 veckor sedan: svår RUQ-smärta som utstrålade till höger skulderblad, associerad med illamående och kräkningar. Presenterade på akuten, fick analgetika, utskriven med kirurgisk remiss. Ingen feber, gulsot eller kolangitsymtom vid något tillfälle.

Appendektomi (ålder 18, öppen). Vänster knäartroskopi (ålder 45). Ingen tidigare bukoperation förutom appendektomi.

Typ 2-diabetes mellitus (diagnostiserad för 8 år sedan, på metformin 1000 mg BID, HbA1c 7,4 % förra månaden)

Obesitas klass I (BMI 34,2 kg/m2)

Obstruktiv sömnapné (diagnostiserad för 3 år sedan, följer CPAP-behandlingen, AHI 12/h under behandling)

Hyperlipidemi (rosuvastatin 10 mg, LDL 94)

HTN (lisinopril 10 mg, välkontrollerad)

RCRI-poäng: 1 poäng (ischemisk hjärtsjukdom — avlägsen stentplacering 2018, för närvarande asymptomatisk, stresstest 2023 negativt)

Funktionell status: METs >4 (går 1 mile dagligen, klättrar 2 våningar utan symtom)

Ekokardiogram (2024): EF 55%, mild koncentrisk LVH, grad I diastolisk dysfunktion, ingen valvulär sjukdom, normal RV-storlek och funktion

ACC/AHA perioperativ risk: Förhöjd (RCRI 1 + kärlkirurgi-ekvivalent kategori för intra-abdominell procedur)

Kardiologiskt godkännande: Inhämtat. Rekommendation: fortsätt betablockerare genom perioperativ period, ingen ytterligare kardiologisk testning indikerad.

Abdomen: mjuk, icke-distenderad, +BS x4 kvadranter. Ömhet vid djup palpation i RUQ, positivt Murphys tecken (milt). Ingen rebound eller guarding. Ingen hepatosplenomegali. Inga massor. Väl-läkt appendektomiärr RLQ.

Vitalparametrar: BP 134/82, HR 72, RR 16, SpO2 96% RA, 98,8 F

CBC: WBC 7,2, Hgb 14,8, Plt 245 — normalt

CMP: Na 139, K 4,3, Cr 1,0, TBili 0,8, AST 22, ALT 28, Alk Phos 78 — normalt

Koag: INR 1,0, PTT 28 — normalt

HbA1c: 7,4%

Procedur: Laparoskopisk kolecystektomi, elektiv

Approach: Standard 4-port-teknik, franskt läge

Antibiotikaprofylax: Cefazolin 2g IV inom 60 min före snitt

DVT-profylax: SCDs + ofraktionerad heparin 5000U SC pre-op

Glukoshantering: Kontrollera fingerstick q4h perioperativt, håll morgondagens metformin, återuppta POD 1

CPAP: Ta med hemifrån, använd omedelbart post-extubation i PACU

Beräknad blodförlust: <50 mL

Förväntad utskrivning: Samma-dag-utskrivning eller POD 1

Risker genomgångna med patient och make: blödning, infektion, gallgångsskada (~0,3-0,5%), konvertering till öppen (~5%), tarmskada, kvarvarande stenar, postkolecystektomisyndrom. Patienten uttrycker förståelse. Frågor besvarade. Samtycke signerat och bevittnat.

Symtomatisk kolelithiasis, kirurgisk kandidat för elektiv laparoskopisk kolecystektomi. ASA III (optimerade komorbiditeter). Kardialt godkännande inhämtat. Proceeding to OR scheduling.

1. Schemalägg elektiv LC — OR-koordinering ringer med datum

2. Pre-op optimering: fortsätt alla hemmediciner, ta med CPAP operationsdagen

3. NPO efter midnatt före operation

4. Håll metformin operationsdagen, återuppta POD 1

5. Post-op: dietframsteg, ambulerar kvällen för operation, utskrivning när tolererar PO/smärta kontrollerad