Patient
62-årig man, kirurgisk konsultation
Konsultationsindikation
Remitterad av Dr. Sarah Chen (Gastroenterologi) för utvärdering av elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Patienten har symptomatisk kolelithiasis med 3 dokumenterade episoder av gallkolik under de senaste 4 månaderna, den senaste som krävde akutmottagningsbesök för 2 veckor sedan. Ultraljud bekräftar flera gallstenar, störst 14 mm, med förtjockad gallblåsvägg (5 mm). Inga tecken på koledokolitias på MRCP.
Historia av aktuell sjukdom
Första episoden av RUQ-smärta för 4 månader sedan — postprandiell, varade 4 timmar, löstes spontant. Andra episoden för 6 veckor sedan, liknande karaktär. Tredje episoden för 2 veckor sedan: svår RUQ-smärta som utstrålade till höger skulderblad, associerad med illamående och kräkningar. Presenterade på akuten, fick analgetika, utskriven med kirurgisk remiss. Ingen feber, gulsot eller kolangitsymtom vid något tillfälle.
Tidigare kirurgisk historik
Appendektomi (ålder 18, öppen). Vänster knäartroskopi (ålder 45). Ingen tidigare bukoperation förutom appendektomi.
Komorbiditeter
Typ 2-diabetes mellitus (diagnostiserad för 8 år sedan, på metformin 1000 mg BID, HbA1c 7,4 % förra månaden)
Obesitas klass I (BMI 34,2 kg/m2)
Obstruktiv sömnapné (diagnostiserad för 3 år sedan, följer CPAP-behandlingen, AHI 12/h under behandling)
Kranskärlssjukdom (PCI med stent 2018; aspirin 81 mg, metoprolol succinat 25 mg dagligen)
Hyperlipidemi (rosuvastatin 10 mg, LDL 94)
HTN (lisinopril 10 mg, välkontrollerad)
Kardial riskbedömning
RCRI-poäng: 2 poäng (ischemisk hjärtsjukdom — avlägsen stent 2018, asymtomatisk, stresstest 2023 negativt; intraperitoneal kirurgi). Diabetes räknas inte (inte insulinbehandlad); kreatinin 1.0.
Funktionell status: METs >4 (går 1,6 km dagligen, klättrar 2 våningar utan symtom)
Ekokardiogram (2024): EF 55%, mild koncentrisk LVH, grad I diastolisk dysfunktion, ingen valvulär sjukdom, normal RV-storlek och funktion
ACC/AHA perioperativ risk: förhöjd (RCRI 2), men funktionell kapacitet >4 METs — ingen ytterligare kardiologisk testning indicerad
Kardiologisk bedömning: fortsätt metoprolol och aspirin under perioperativ period; ingen ytterligare kardiologisk testning indicerad.
Kroppslig undersökning
Abdomen: mjuk, icke-distenderad, +BS x4 kvadranter. Ömhet vid djup palpation i RUQ, positivt Murphys tecken (milt). Ingen rebound eller guarding. Ingen hepatosplenomegali. Inga massor. Väl-läkt appendektomiärr RLQ.
Vitalparametrar: BP 134/82, HR 72, RR 16, SpO2 96% RA, 37,1 °C
Labb
CBC: WBC 7,2, Hgb 14,8, Plt 245 — normalt
CMP: Na 139, K 4,3, Cr 1,0, TBili 0,8, AST 22, ALT 28, Alk Phos 78 — normalt
Koag: INR 1,0, PTT 28 — normalt
HbA1c: 7,4%
Kirurgisk plan
Procedur: Laparoskopisk kolecystektomi, elektiv
Approach: Standard 4-port-teknik, franskt läge
Antibiotikaprofylax: Cefazolin 2g IV inom 60 min före snitt
DVT-profylax: SCDs + ofraktionerad heparin 5000U SC pre-op
Glukoshantering: Kontrollera fingerstick q4h perioperativt, håll morgondagens metformin, återuppta POD 1
CPAP: Ta med hemifrån, använd omedelbart post-extubation i PACU
Beräknad blodförlust: <50 mL
Förväntad utskrivning: Samma-dag-utskrivning eller POD 1
Samtal om samtycke
Risker genomgångna med patient och make: blödning, infektion, gallgångsskada (~0,3-0,5%), konvertering till öppen (~5%), tarmskada, kvarvarande stenar, postkolecystektomisyndrom. Patienten uttrycker förståelse. Frågor besvarade. Samtycke signerat och bevittnat.
Bedömning & Plan
Symtomatisk kolelithiasis, kirurgisk kandidat för elektiv laparoskopisk kolecystektomi. ASA III (optimerade komorbiditeter). Kardialt godkännande inhämtat. Proceeding to OR scheduling.
- Schemalägg elektiv LC — OR-koordinering ringer med datum
- Pre-op optimering: fortsätt aspirin, metoprolol och statin; håll inne lisinopril operationsmorgonen; ta med CPAP operationsdagen
- NPO efter midnatt före operation
- Håll metformin operationsdagen, återuppta POD 1
- Post-op: dietframsteg, ambulerar kvällen för operation, utskrivning när tolererar PO/smärta kontrollerad