Patient
42-årig man, ny patient
Huvudklagomål
Brösttryck, vänstersidigt, 3 veckors duration.
Historia av aktuell sjukdom
Patienten rapporterar dov, substernal brösttryck som utstrålar till vänster arm, debut för cirka 3 veckor sedan. Trycket är intermittent, värre vid ansträngning, varar 5-10 minuter, lindras av vila. Förnekar andfåddhet, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, palpitationer eller synkope. Ingen nyligen sjukdom eller feber.
Tidigare sjukdomshistoria
Hypertoni, diagnostiserad för 8 år sedan. Hyperlipidemi. Ingen tidigare hjärtutredning.
Läkemedel
Lisinopril 10 mg dagligen (rapporterar inkonsekvent följsamhet). Atorvastatin 20 mg vid sänggående (nyligen påbörjat).
Allergier
NKDA
Social historik
Tillfälligt alkoholbruk (2-3 drinkar/vecka). Aldrig rökare. Arbetar som mjukvaruingenjör, stillasittande yrke. Bor med make och två barn.
Familjehistorik
Far: MI vid 52 års ålder. Mor: HTN, T2DM. Bror: hyperlipidemi.
Systemöversikt
Konstitutionellt: förnekar feber, frossa, viktförändring. Kardiovaskulärt: brösttryck som ovan, inget ödem, ingen claudicatio. Respiratoriskt: negativt. GI: negativt. GU: negativt. Neuro: negativt. Endokrint: förnekar polyuri, polydipsi.
Kroppslig undersökning
Allmänt: välutvecklad, ingen akut nöd. Vitalparametrar: BP 148/92, HR 78, RR 16, Temp 37,0 °C, SpO2 98% RA. CV: RRR, inga blåsljud, galopp eller gnidningsljud. JVP ej förhöjd. Inget perifer ödem. Lungor: CTAB bilateralt. Abdomen: mjuk, NT/ND, ingen HSM.
Bedömning & Plan
1. Bröstsmärta med typiska anginösa drag (retrosternal, ansträngningsutlöst, lindras av vila) — misstänkt stabil kranskärlssjukdom med tanke på HTN, hyperlipidemi och familjehistoria med prematur MI.
- EKG idag: normal sinusrytm, inga ischemiska förändringar
- Påbörja aspirin 81 mg dagligen; sublingualt nitroglycerin 0.4 mg vid behov mot bröstsmärta
- Lab: troponin ej indicerat (ingen vilosmärta); BMP, lipidprofil, HbA1c
- Remiss för arbetsprov
- Uppsök akuten vid bröstsmärta i vila eller som varar längre än 15 minuter
2. Hypertension, över målet — råd om följsamhet till lisinopril; kontrollera BP vid uppföljningen
- Natriumsnål DASH-kost; aerob träning påbörjas efter arbetsprovet
- Återbesök om 1 vecka för resultat