Paciente
Homem de 71 anos, alta hospitalar
Dados da admissão
Data de admissão: 7 de junho de 2026
Data de alta: 12 de junho de 2026 (5 dias)
Médico responsável: Dr. James Park, Serviço de Medicina
Médica de família: Dra. Lisa Wong, Medicina Interna
Motivo de admissão: pneumonia adquirida na comunidade com sépsis
História da doença atual
Recorreu ao pronto-socorro por tosse produtiva com 5 dias, expetoração amarelo-esverdeada, febre até 39,4 °C, arrepios, dor torácica pleurítica direita e dispneia progressiva. Os sintomas começaram após infecção respiratória alta num neto. Não melhorou com azitromicina iniciada pelo médico de família 3 dias antes. Desenvolveu confusão no dia da apresentação, motivando a ida ao pronto-socorro.
Antecedentes pessoais
DPOC GOLD II, VEF1 68% do previsto, sob tiotrópio e fluticasona/salmeterol
Fibrilhação auricular paroxística, sob apixabano e com controle da frequência
Hipertensão arterial
Hiperplasia benigna da próstata
Diabetes tipo 2 sob metformina
Ex-tabagista, 40 unidades-maço-ano, cessou em 2008
Evolução hospitalar
Dia 1 (Admissão): internado em Medicina Geral por pneumonia adquirida na comunidade e sépsis (qSOFA 2: alteração do estado mental, FR 22). Iniciou ceftriaxona 1 g IV diariamente e azitromicina 500 mg IV diariamente. Radiografia: consolidação no lobo inferior direito compatível com pneumonia. Hemoculturas x2 colhidas. Lactato 3,2. Iniciou oxigênio 2 L por cânula nasal por SpO₂ 89% em ar ambiente.
Dia 2: febre até 38,4 °C. Estado mental melhorou, de volta ao basal. Oxigênio reduzido até ar ambiente (SpO₂ 94%). Lactato normalizado para 1,4. Procalcitonina em descida, de 4,2 para 2,1 ng/mL.
Dia 3: hemoculturas positivas para Streptococcus pneumoniae pansensível. Apirético há 24 horas; tosse e expetoração em melhoria. Infecciologia consultada: azitromicina suspensa; manter apenas o beta-lactâmico. Duração total prevista do tratamento: 10 dias, dada a bacteriemia.
Dia 4: se manteve apirético; radiografia com resolução parcial do infiltrado no lobo inferior direito. Deambulava autonomamente e tolerava dieta normal.
Dia 5 (Dia da alta): clinicamente estável, apirético há mais de 48 horas, SpO₂ 95% em ar ambiente. Apto para alta para completar o tratamento com amoxicilina oral.
Diagnósticos de alta
Principal: sépsis por Streptococcus pneumoniae (A40.3) com pneumonia pneumocócica (J13)
Secundários: sépsis grave sem choque séptico (R65.20)
insuficiência respiratória aguda com hipoxia (J96.01)
encefalopatia séptica (G93.41)
DPOC com infecção respiratória baixa aguda (J44.0)
Medicação de alta
Amoxicilina 1 g VO 3×/dia durante 5 dias — novo (completa tratamento total de 10 dias)
Tiotrópio 18 mcg inalado 1×/dia — retomar terapêutica habitual
Fluticasona/salmeterol 250/50 mcg, 1 inalação 2×/dia — retomar terapêutica habitual
Apixabano 5 mg VO 2×/dia — manter
Lisinopril 10 mg/dia — retomar
Tansulosina 0,4 mg à noite — retomar
Metformina 500 mg VO 2×/dia — retomar, suspensa durante doença aguda
Paracetamol 500–1000 mg de 6/6h se necessário para dor/febre — novo, se necessário
Salbutamol HFA, 2 inalações de 4/4–6/6h se pieira — retomar terapêutica habitual
Reconciliação terapêutica: medicação habitual confirmada e interações revisadas pela farmácia; sem discrepâncias.
Instruções de alta
Atividade: aumentar gradualmente conforme tolerado; evitar exercício intenso por 1 semana.
Alimentação: dieta habitual e 2–3 litros de líquidos por dia durante o antibiótico.
Cuidados de ferida: não aplicável.
Oxigênio: suspenso; não necessita de oxigênio domiciliário. Se SpO₂ <90%, voltar ao pronto-socorro.
Sinais de alarme — voltar ao pronto-socorro ou ligar para o 192 por febre >38,6 °C após 48 horas de antibiótico, dispneia crescente, incapacidade de falar frases completas, confusão, dor torácica, incapacidade de tolerar medicação/líquidos ou tosse nova com expetoração sanguinolenta/escura.
Consultas de acompanhamento
- Medicina de família e comunidade (Dra. Lisa Wong): agendar em 7–10 dias após a alta. Consultório já contatado; consulta aguarda confirmação.
- Pneumologia (Dra. Anita Sharma): acompanhamento em 6–8 semanas com radiografia torácica (idade e história de 40 unidades-maço-ano) e revisão da DPOC. Consulta marcada para 31 de julho de 2026.
- Exames laboratoriais: hemograma com fórmula em 1 semana num laboratório externo (requisição entregue). Entrar em contato com o consultório do médico de família com os resultados.
Estado à alta: melhorado, apirético há mais de 48 horas, estável em ar ambiente, autônomo e mentalmente no basal.