Paciente
Homem de 42 anos, primeira consulta
Queixa principal
Pressão torácica à esquerda com 3 semanas de evolução.
História da doença atual
Refere pressão torácica surda, retroesternal, com irradiação para o braço esquerdo, iniciada há cerca de 3 semanas. É intermitente, piora com o esforço, dura 5–10 minutos e alivia com o repouso. Nega dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, palpitações ou síncope. Sem infecção ou febre recentes.
Antecedentes pessoais
Hipertensão arterial diagnosticada há 8 anos. Dislipidemia. Sem estudo cardíaco prévio.
Medicação
Lisinopril 10 mg uma vez por dia (refere adesão irregular). Atorvastatina 20 mg ao deitar (iniciada recentemente).
Alergias
Sem alergias medicamentosas conhecidas.
História social
Consumo ocasional de álcool (2–3 bebidas por semana). Nunca fumou. Trabalha como engenheiro de software, com atividade sedentária. Vive com a companheira e dois filhos.
História familiar
Pai: infarto agudo do miocárdio aos 52 anos. Mãe: HTA e diabetes tipo 2. Irmão: dislipidemia.
Revisão de sistemas
Constitucional: nega febre, arrepios ou alteração de peso. Cardiovascular: pressão torácica conforme descrita, sem edema ou claudicação. Respiratório, gastrointestinal, geniturinário e neurológico: sem queixas. Endócrino: nega poliúria e polidipsia.
Exame objetivo
Bom estado geral, sem sofrimento agudo. PA 148/92, FC 78, FR 16, temperatura 37 °C, SpO₂ 98% em ar ambiente. Ritmo cardíaco regular, sem sopros, galope ou atrito; pressão venosa jugular não elevada; sem edema periférico. Pulmões limpos bilateralmente. Abdômen mole, indolor e sem visceromegalias.
Avaliação e plano
1. Dor torácica com características anginosas típicas (subesternal, desencadeada pelo esforço, aliviada pelo repouso) — suspeita de doença coronária estável, dada a HTA, a dislipidemia e a história familiar de infarto do miocárdio prematuro.
- ECG hoje: ritmo sinusal normal, sem alterações isquêmicas
- Iniciar aspirina 81 mg diariamente; nitroglicerina sublingual 0,4 mg se necessário para dor torácica
- Exames laboratoriais: troponina não indicada (sem dor em repouso); eletrólitos/função renal, perfil lipídico e HbA1c
- Encaminhar para prova de esforço
- Procurar o pronto-socorro se tiver dor torácica em repouso ou com duração superior a 15 minutos
2. Hipertensão arterial acima do objetivo — reforçar adesão ao lisinopril; reavaliar PA na consulta de acompanhamento
- Dieta DASH com pouco sal; iniciar exercício aeróbio após a prova de esforço
- Reavaliar em 1 semana com os resultados