Paciente
Menino de 4 anos, consulta de saúde infantil
Motivo da consulta
Consulta de vigilância dos 4 anos. Última consulta de saúde aos 3 anos.
Parâmetros de crescimento
Peso 16,0 kg (P50), aumento de 2,2 kg desde o ano passado (velocidade adequada, esperado ~2 kg/ano)
Estatura 102 cm (P50), crescimento de 7 cm desde a última consulta (+7 cm/ano, normal para a idade)
IMC 15,4 (P50), adequado e estável
Velocidade de crescimento adequada. Não cruza linhas de percentil. Sem preocupações.
Sinais vitais
PA 94/58, normal para a idade e percentil de estatura. FC 92 regular, FR 20, temperatura timpânica 36,9 °C.
Vigilância do desenvolvimento (PEDS + ASQ)
MOTRICIDADE GROSSEIRA: salta num pé 3 ou mais vezes, pega bola ressalteada com as mãos, corre com fluidez, consegue parar e virar sem cair, sobe escadas alternando os pés e pedala triciclo. ✓ ADEQUADO PARA A IDADE
MOTRICIDADE FINA: copia uma cruz e um círculo, desenha pessoa com 4 ou mais partes, usa tesoura para cortar ao longo de uma linha, se veste com ajuda mínima (botões, fecho), empilha mais de 10 blocos. ✓ ADEQUADO PARA A IDADE
LINGUAGEM: frases de 4–5 palavras, história simples com início/meio/fim, segue comandos de 2–3 passos, pergunta frequentemente «o quê?» e «por quê?», nomeia 4 ou mais cores e é compreendido por estranhos cerca de 90% das vezes. ✓ ADEQUADO PARA A IDADE
PESSOAL-SOCIAL: brinca cooperativamente com os pares (espera pela sua vez com poucas indicações), sabe o nome completo, idade e sexo, faz jogo simbólico, se separa facilmente do cuidador e tem controle de esfíncteres (seco de dia e de noite). ✓ ADEQUADO PARA A IDADE
Pontuações ASQ-3 dentro do intervalo de monitoramento ou acima do limiar. Sem atrasos detectados.
Exame objetivo
Ativo, brincalhão e colaborante; bem nutrido e desenvolvido. Otoscopia normal bilateral; reflexo vermelho presente; nariz permeável; 20 dentes sem cáries visíveis. Pescoço móvel, sem adenopatias. Ritmo cardíaco regular, sem sopro, pulsos periféricos 2+. Pulmões limpos, sem sibilos, crepitações ou tiragem. Abdômen mole e indolor, sem organomegalias. Menino circuncidado, Tanner 1, testículos descidos bilateralmente. Mobilidade completa, pele sem erupção significativa, marcha e tônus normais.
Vacinas devidas hoje
DTaP nº 5 + IPV nº 4 (combinação DTaP-IPV) — administrada hoje
MMR nº 2 + varicela nº 2 (MMRV) — administrada hoje
Gripe sazonal — administrada hoje
Reforço COVID-19, se elegível — discutido e adiado por preferência parental
Rastreio
Visão: aprovado, tabela de imagens 20/30 bilateral. Audição: aprovado, emissões otoacústicas bilaterais. Chumbo: não indicado; rastreios aos 12 e 24 meses <3,5 mcg/dL. Hemoglobina/hematócrito: não indicado; rastreio aos 12 meses normal.
Aconselhamento antecipatório
- Alimentação equilibrada; limitar sucos a 120 ml/dia e privilegiar água
- Sono: recomendar 10–12 horas, atualmente 10
- Telas: limitar a 1 hora/dia de conteúdo de qualidade, acompanhado pelos pais
- Higiene oral 2 vezes/dia com pasta fluoretada e dentista a cada 6 meses
- Segurança: cadeira virada para a frente, capacete, segurança na piscina e armas trancadas e descarregadas
- Preparação escolar: elegível para entrada no outono e desenvolvimento excelente
- Comportamento: limites adequados à idade, reforço positivo e técnica de pausa revisados
Avaliação e plano
Menino saudável de 4 anos, com crescimento e desenvolvimento adequados. Rastreios aprovados e vacinação atualizada.
- Voltar para consulta dos 5 anos em 12 meses, ou antes se houver preocupação
- Repetir rastreios visual e auditivo na consulta dos 5 anos
- Entregar declaração de saúde para a escola
- Fornecer folhetos sobre alimentação, telas, saúde oral e segurança automóvel
- Entrar em contato em caso de qualquer problema agudo