Paciente
Mulher de 34 anos, encaminhamento pela própria
Queixa principal
Humor deprimido, perda de interesse nas atividades habituais e ideação suicida ativa com plano específico. Sintomas agravados nas últimas 3 semanas após perda do emprego.
História da doença atual
Anedonia progressiva há cerca de 6 meses, com agravamento marcado nas últimas 3 semanas após demissão. Tristeza persistente, choro frequente, dificuldade em sair da cama, perda de interesse por pintura e caminhadas, redução do apetite com perda de 3,6 kg num mês, insônia inicial e de manutenção, baixa energia, dificuldade de concentração, sentimentos de inutilidade e culpa.
A ideação passiva de não querer estar viva passou a ativa há 2 semanas. Tem plano de overdose com medicamentos acumulados e pesquisou doses letais. Nega intenção de agir hoje, mas tem dificuldade em controlar os impulsos quando está sozinha à noite. Não fez preparativos nem escreveu cartas. Uma tentativa prévia aos 19 anos por overdose medicamentosa.
Nega sintomas maníacos ou psicóticos e consumo atual de substâncias.
Antecedentes psiquiátricos
Transtorno depressiva major recorrente, de gravidade moderada: primeiro episódio aos 19 anos e segundo aos 27, no pós-parto. Tratamentos prévios: sertralina, com resposta parcial e efeitos sexuais; bupropiona, com ansiedade; escitalopram, com boa resposta, suspenso há 2 anos. Internação voluntário de 5 dias aos 19 anos após tentativa de suicídio.
Exame do estado mental
Aspecto casual, higiene mantida. Cooperante, contato ocular adequado, leve atraso psicomotor. Fala com ritmo, tom e volume normais. Humor “vazio”, “entorpecido”; afeto disfórico, congruente e restrito. Pensamento linear, lógico e dirigido para objetivos. Preocupação com morte, cognições de culpa; sem delírios ou obsessões. Sem alucinações. Alerta e orientada, memória preservada, concentração levemente diminuída. Insight razoável; juízo comprometido pela ideação suicida ativa com plano.
Avaliação de risco
C-SSRS: ideação suicida presente com método e plano; sem comportamento preparatório recente; uma tentativa ao longo da vida. Fatores protetores: relação próxima com a irmã, cão de estimação e resposta prévia positiva ao tratamento. Fatores de risco: perda recente do emprego, acesso a medicamentos, isolamento social, tentativa prévia e plano ativo com meios disponíveis. Risco global MODERADO-ALTO; requer intervenção de segurança urgente.
Formulação
Mulher de 34 anos com transtorno depressiva major recorrente, em episódio depressivo moderado a grave com ideação suicida ativa e plano específico, precipitado pela perda do emprego há 3 semanas. Teve resposta prévia positiva a escitalopram e benefício de TCC. Dispõe de apoio familiar. O risco está elevado pelo plano e acesso aos meios, parcialmente mitigado por fatores protetores e adesão ao tratamento.
Avaliação e plano
DSM-5: Transtorno depressiva major, episódio recorrente grave, sem características psicóticas
Segurança:
- Nível de cuidados: proposta e discussão de internação. A paciente recusa; não cumpre critérios para internação involuntária (sem intenção de agir, participa no planejamento de segurança e não ficará sozinha). Fundamentação documentada; plano revisado com a irmã.
- Restrição de meios: a irmã irá retirar e salvar todos os medicamentos da casa da paciente esta noite
- Fornecidos números de linhas de crise (988, centro de crise local); entregue plano de segurança por escrito
- Irmã ficará com a paciente durante a noite; a paciente concorda
- Se os impulsos aumentarem ou surgir um plano, procurar o pronto-socorro mais próximo
Farmacoterapia:
- Reiniciar escitalopram 10 mg diariamente (boa resposta anterior, bem tolerado)
- Insônia: medidas de higiene do sono; reavaliar no acompanhamento antes de adicionar um fármaco sedativo
- Evitar benzodiazepinas devido à ideação suicida e à preocupação com o acesso
Psicoterapia:
- Encaminhar urgentemente para TCC, com foco em reestruturação cognitiva, planejamento de segurança e ativação comportamental
- Intervenção de planejamento de segurança concluída hoje
Acompanhamento:
- Consulta por telemedicina em 48 horas (contato telefônico)
- Consulta presencial em 1 semana
- A paciente concorda em não ficar sozinha durante a noite de hoje