Consulta de cirurgia

Encaminhado pela Dra. Sarah Chen, Gastroenterologia, para avaliação de colecistectomia laparoscópica eletiva. Colelitíase sintomática com 3 episódios de cólica biliar documentados nos últimos 4 meses; o mais recente motivou ida ao pronto-socorro há 2 semanas. Ultrassonografia com múltiplos cálculos, o maior de 14 mm, e parede vesicular espessada a 5 mm. Sem coledocolitíase na CPRM.

Primeiro episódio de dor no hipocôndrio direito há 4 meses, pós-prandial, com 4 horas de duração e resolução espontânea. Segundo episódio há 6 semanas. Terceiro há 2 semanas, intenso, irradiado para a omoplata direita e associado a náuseas e vômitos; foi observado na urgência e recebeu analgésicos. Sem febre, icterícia ou sintomas de colangite.

Apendicectomia aberta aos 18 anos. Artroscopia do joelho esquerdo aos 45 anos. Sem outra cirurgia abdominal.

Diabetes tipo 2, diagnosticada há 8 anos, com metformina 1000 mg 2×/dia e HbA1c 7,4% no mês passado

Obesidade classe I, IMC 34,2 kg/m²

Síndrome de apneia obstrutiva do sono, CPAP com boa adesão, IAH 12/h sob tratamento

Doença coronária (ICP com stent em 2018; aspirina 81 mg, metoprolol succinato 25 mg diariamente)

Dislipidemia, rosuvastatina 10 mg, LDL 94

HTA, lisinopril 10 mg, controlada

RCRI: 2 pontos (doença cardíaca isquêmica — stent remoto em 2018, assintomático, prova de esforço negativa em 2023; cirurgia intraperitoneal). Diabetes não contabilizada (sem insulina); creatinina 1,0.

Capacidade funcional: >4 METs (caminha 1 milha por dia e sobe dois lanços sem sintomas)

Ecocardiograma de 2024: FE 55%, HVE concêntrica leve e disfunção diastólica de grau I, sem valvulopatia, dimensões e função do VD normais

Risco perioperatório ACC/AHA: elevado (RCRI 2), mas capacidade funcional >4 METs — sem indicação para exames cardíacos adicionais

Parecer de Cardiologia: manter metoprolol e aspirina durante o período perioperatório; sem indicação para exames cardíacos adicionais.

Abdômen mole, não distendido, ruídos presentes; dor à palpação profunda no hipocôndrio direito e sinal de Murphy leve positivo. Sem defesa, organomegalias ou massas. Cicatriz de apendicectomia bem cicatrizada na fossa ilíaca direita. PA 134/82, FC 72, FR 16, SpO₂ 96% em ar ambiente, temperatura 37,1 °C.

Hemograma normal: leucócitos 7,2, Hb 14,8, plaquetas 245. Bioquímica: Na 139, K 4,3, creatinina 1,0, bilirrubina total 0,8, AST 22, ALT 28, fosfatase alcalina 78. Coagulação normal: INR 1,0, PTT 28. HbA1c 7,4%.

Procedimento: colecistectomia laparoscópica eletiva

Abordagem: técnica standard de 4 portas, posição francesa

Profilaxia antibiótica: cefazolina 2 g IV até 60 minutos antes da incisão

Profilaxia de TVP: compressão pneumática intermitente e heparina não fracionada 5000 U SC

Glicemia: glicemia capilar de 4/4 horas; suspender metformina na manhã da cirurgia e reiniciar no primeiro dia pós-operatório

CPAP: trazer de casa e usar após extubação na UCPA

Perda sanguínea estimada <50 mL; alta no próprio dia ou no primeiro dia pós-operatório

Discutidos com o paciente e a esposa os riscos de hemorragia, infecção, lesão da via biliar (0,3–0,5%), conversão para cirurgia aberta (cerca de 5%), lesão intestinal, cálculos retidos e síndrome pós-colecistectomia. O paciente demonstra compreensão, teve as dúvidas esclarecidas e assinou o consentimento perante testemunha.

Colelitíase sintomática; candidato a colecistectomia laparoscópica eletiva. ASA III, com comorbilidades otimizadas. Avaliação cardíaca concluída.