Märkmete mallid
Kliiniliste märkmete mallid kliinikutele
Sirvi SOAP-märkmeid, SBAR-vahetusi, saatekirju, väljavõtteid, progressimärkmeid ja erialadokumentatsiooni näiteid. Notat muudab patsiendivestluse struktureeritud märkmeteks, sundimata kliinikuid visiidi ajal malle valima.
SOAP-märkme mall
Struktureeritud SOAP-märkme vorming subjektiivse anamneesi, objektiivsete leidude, hinnangu ja plaani jaoks.
Vaata näidet
SBAR-üleandmise mall
Olukorra, tausta, hinnangu ja soovituse üleandmisvorming kliiniliseks suhtluseks.
Vaata näidet
Saatekirja mall
Ametlik eriarsti saatekirja vorming koos saatmise põhjuse, kliinilise konteksti ja soovitud tegevusega.
Vaata näidet
Epikriisi mall
Epikriis haiglaravi kulgemise, diagnooside, ravimite, juhiste ja järelkontrolli jaoks.
Vaata näidet
Erakorralise osakonna märkme mall
Kiire erakorralise meditsiini dokumentatsioon esmase pöördumise, esialgsete leidude, sekkumiste ja edasise käigu jaoks.
Vaata näidet
Jälgimismärkme mall
Jälgimismärkme vorming vahepealse anamneesi, muutuste, hinnangu ja jätkuplaani jaoks.
Vaata näidet
Otsid veel? Sirvi mallide kogukonda
Sajad märkmete, dokumentide ja vormide mallid, mida jagavad kliinikud üle erialade ja riikide — ava neist mõni ja kasuta seda Notatis.
Üksikasjalikud näited
Täielikud kliiniliste märkmete näited
Need näited näitavad struktureeritud väljundit, mida kliinikud saavad pärast konsultatsiooni üle vaadata.
Uue patsiendi vastuvõtt
Põhjalik esmase visiidi dokumentatsioon — kaebus, anamnees, uuring, hinnang ja raviplaan ühes visiidis.
42-aastane mees, kolm nädalat kestnud tuim vasakpoolne rindkere surve, mis kiirgub vasakusse kätte. Vererõhk 148/92. Hingeldust ega minestamist ei ole. Anamneesis hüpertensioon ja hüperlipideemia.
Vaata näidet
Korduvvastuvõtt
Järelkontrolli dokumentatsioon, mis arvestab varasemat olukorda ja toob esile muutused võrreldes eelmise visiidiga.
2. tüüpi diabeedi järelkontroll. HbA1c langenud metformiinraviga 8,4%-lt 7,2%-le. Vererõhk sihtväärtusel 128/82. Hüpoglükeemia episoode ei ole.
Vaata näidet
Psühhiaatriline hindamine
Põhjalik psühhiaatriline intervjuu: vaimse seisundi uuring, riskihinnang, juhtumi käsitlus ja raviplaan.
34-aastane naine, anhedoonia, enesetapumõtted ja unetus kolm nädalat. PHQ-9 skoor 18. Meeleolu düsfoorne, mõttekäik lineaarne.
Vaata näidet
Kirurgiline konsultatsioon
Operatsioonieelne hindamine, kirurgiline plaan ja mitme eriala vaheline üleandmine.
62-aastane mees sapipõie eemaldamise hindamisel. Sümptomaatiline sapikivitõbi, ASA III, diabeet, KMI 34 ja CPAP-ravil uneapnoe. EF 55%.
Vaata näidet
Raseduse jälgimise visiit
Struktureeritud raseduse jälgimine: emakapõhja kõrgus, sõeluuringud ja ennetav nõustamine.
Rasedus 28+5 nädalat. Emakapõhja kõrgus 28 cm, loote pulss 145/min, regulaarne. 1-tunni glükoositaluvuse test 118 mg/dL (läbitud, <140). Loote anatoomia ultraheli: eesmine madalal paiknev platsenta, kontrollida uuesti 32. nädalal. Tdap manustatud täna (27-36 nädala vahemik).
Vaata näidet
Lapse tervisekontroll
Kasvu ja arengu jälgimine, vaktsineerimised ning ennetav tervisenõustamine.
4-aastase lapse tervisekontroll. Kaal 16 kg (50. protsentiil), pikkus 102 cm (50. protsentiil). Motoorika: hüppab ühel jalal, püüab palli. Kõne: 4-sõnalised laused, järgib 2-osalisi juhiseid. Vaktsiinid: DTaP-IPV, MMRV vajalikud.
Vaata näidet
Eriala järgi
Kliinilistele erialadele ühendatud mallid
Kureeritud näited ühendavad levinud märkmeotsingud erialalehtedega, kus neid töövooge selgitatakse.
Valmis seda tegevuses nägema?
Alusta konsultatsiooni ja lase Notatil dokumentatsiooniga tegeleda, kuni sina keskendud patsiendile.