Diabetic SOAP
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Beispiel einer fertigen Notiz
Sehen Sie, wie dieses Format in der Praxis aussieht. Die wiederverwendbare Vorlage und die zugehörigen klinischen Fakten finden Sie unten.
Fertige Notiz
S: Here today for diabetes follow-up. Reports feeling well overall and no medication changes since the last visit. Denies symptomatic low glucose episodes. Patient currently taking metformin 500 mg orally twice daily. O/E BP: 128/76 mmHg Please see diabetes flow sheet below. A1C: 7.6%, increased from 7.2%. LDL: 92 mg/dL, decreased from 101 mg/dL. HDL: 48 mg/dL, unchanged from 48 mg/dL. Wt: 82 kg, increased from 80 kg. A: Diabetes under suboptimal control based on A1C trend. LDL near target; continue monitoring. Weight up from last appointment. BP is at target. Reviewed current medication routine and home glucose monitoring. P: Advised to continue a balanced diabetic diet and regular activity as tolerated. Continue current medication regime; no adjustment made today. Discussed recording home readings and bringing them to the next visit. Will see back in three months for a diabetes visit. Return sooner with persistent high or low readings or other concerns.
Beispielfall mit erfundenen Patientendaten. Dies ist weder eine echte Patientenakte noch eine klinische Empfehlung. Prüfen Sie jede Notiz anhand Ihrer eigenen Konsultation.
Diese Vorlage in Notat verwendenKlinische Fakten zur Notiz
chief complaint
Routine diabetes follow-up
denials of symptoms
No symptomatic hypoglycemia
medications
Metformin 500 mg twice daily
vital signs
Blood pressure 128/76 mmHg
assessment
A1C 7.6%, increased from 7.2%
LDL 92 mg/dL, decreased from 101 mg/dL
Weight increased by 2 kg
plan
Continue current medication and follow up in three months
Wiederverwendbare Vorlagenstruktur
S: Here today for diabetes visit. No changes in medication since last seen. Over all feels doing well. Patient currently taking (add diabetic medication) O/E BP: Please see diabetes flow sheet below A1C: [current A1C] increased/decreased from [previous A1C] LDL: [current LDL] increased/decreased from [previous LDL] HDL: [current HDL] increased/decreased from [ previous HDL] Wt: [current wt in kilograms ] increased/decreased from [previous wt in kilograms ] A: Diabetes under good/sub optimal control LDL at target/not at target Weight up/down from last apt BP is at/not at target Discussed insulin regime in detail P: Advised to continue with diabetic diet/exercise etc I have advised to continue with current medication regime I have added the following medications to current regime: I will see back in 3/6 months for diabetic visit See sooner with any other concerns
Ihre Konsultation. Dieses Notizformat.
Speichern Sie eine eigene Kopie dieser Vorlage, passen Sie die Struktur an und zeichnen Sie Ihre Konsultation auf. Notat extrahiert zuerst die klinischen Fakten aus dem Gespräch. Anschließend erstellt die FactsContext™-Engine die Notiz auf Grundlage dieser Fakten. So können Sie vor dem Bearbeiten und Unterschreiben prüfen, worauf sie beruht.
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