Utskrivningssammanfattningsmall

Inskrivningsdatum: 7 juni 2026

Utskrivningsdatum: 12 juni 2026 (5 dagar)

Överläkare: Dr. James Park, Hospitalist Service

Primärvårdsläkare: Dr. Lisa Wong, Internal Medicine Associates

Orsak till inskrivning: Samhällsförvärvad pneumoni med sepsis

Patienten inkom till akuten med 5 dagars anamnes på produktiv hosta (gulgrönt sputum), feber upp till 103 F, frossbrytningar, högersidig pleuritisk bröstsmärta och progressiv andfåddhet. Symtomen debuterade efter en övre luftvägsinfektion hos hushållskontakt (barnbarn). Ingen förbättring med azitromycin Z-pack som ordinerades av PCP 3 dagar före inkomst. Utvecklade förvirring på inkomstdagen, vilket föranledde familjen att ta patienten till akuten.

KOL (GOLD Stadium II, FEV1 68% av predikerat) — på tiotropium + flutikason/salmeterol

Förmaksflimmer (paroxysmalt) — på apixaban, hastighetskontrollerat

Hypertension

Godartad prostatahyperplasi

Typ 2-diabetes mellitus (kostkontrollerad)

Tidigare: tobaksanvändning 40 packår, slutade 2008

Dag 1 (Inskrivning): Inlagd på allmänmedicinsk avdelning för CAP + sepsis (qSOFA 2: förändrat medvetandetillstånd, RR 22). Startad på ceftriaxon 2g IV q12h + azitromycin 500mg IV dagligen per ID-rekommendation. Röntgen thorax: höger underlobskonsolidering förenlig med pneumoni. Blododlingar x2 skickade. Laktat 3,2. Startad 2L NC O2 för SpO2 89% på RA.

Dag 2: Feber kvarstod till 101,2 F. Medvetandetillstånd förbättrat — tillbaka till baslinje. Syre nedtrappat till rumsluft (SpO2 94%). Laktat normaliserat till 1,4. Prokalcitonin sjönk (4,2 -> 2,1 ng/mL).

Dag 3: **Blododlingar returnerade positiva** — Streptococcus pneumoniae, pansensitiv. Avfebrad, feberfri i 24h. Hosta förbättras, sputumproduktion minskad. ID konsulterad: rekommenderade nedtrappning till ceftriaxon-monoterapi givet sensitivitetsprofil. Total planerad kur: minst 5 dagar IV från första feberfria dagen.

Dag 4: Förblev feberfri. Upprepad CXR visade partiell resolution av RLL-infiltrat. Går självständigt. Tolererar vanlig kost.

Dag 5 (Utskrivningsdag): Kliniskt stabil. Feberfri i 48+ timmar. SpO2 95% RA. Godkänd för utskrivning vid oral antibiotikakur.

Primär: Samhällsförvärvad pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae, svår, med sepsis (ICD-10: A41.3, J15.5)

Sekundär: Akut hypoxisk andningssvikt (J96.0)

Akut encefalopati sekundär till sepsis (G93.41)

KOL-exacerbation (J44.1)

Amoxicillin-klavulanat 875/125 mg PO BID x 7 dagar (fullborda 10-dagars total kur)

Tiotropium 18 mcg inhalation en gång dagligen — ÅTERUPPTA HEMMAREGIM

Flutikason/salmeterol 250/50 mcg 1 puff BID — ÅTERUPPTA HEMMAREGIM

Apixaban 5 mg PO BID — ÅTERUPPTA (pausat under akut sjukdom, återupptaget dag 3)

Lisinopril 10 mg dagligen — ÅTERUPPTA

Tamsulosin 0,4 mg kvällstid — ÅTERUPPTA

Metformin 500 mg PO BID — ÅTERUPPTA (pausat under akut sjukdom)

Acetaminofen 500-1000 mg q6h PRN smärta/feber — NY, vid behov

Albuterol HFA 2 puffar q4-6h PRN väsande andning — ÅTERUPPTA HEMMAREGIM

Läkemedelsavstämning: Alla hemmaläkemedel verifierade. Apotek granskat för interaktioner. Inga avvikelser.

Aktivitet: Öka gradvis aktiviteten efter tolerans. Undvik ansträngande träning i 1 vecka. Kan gå korta sträckor.

Kost: Regelbunden diet. Säkerställ adekvat hydrering (sikta på 2-3 liter/dag medan på antibiotika).

Sårvård: N/A

Syre: Avslutat. Hem-O2 krävs inte. Om SpO2 <90% hemma, återvänd till akuten.

Varningstecken — ÅTERVÄND TILL AKUTEN eller RING 911 för:

- Feber > 101,5 F efter 48 timmars antibiotika

- Ökad andfåddhet eller oförmåga att tala i hela meningar

- Förvirring eller förändrat mentalt status

- Bröstsmärta

- Oförmåga att tolerera orala läkemedel eller vätskor

- Ny eller förvärrad hosta med blodigt eller mörkt sputum

1. Primärvård (Dr. Lisa Wong): Boka inom 7-10 dagar efter utskrivning. Mottagningen redan kontaktad; tid väntar på bekräftelse.

2. Lungmedicin (Dr. Anita Sharma): Uppföljning om 4-6 veckor för post-pneumoni-CXR och lungfunktionsbedömning. Tid bokad för 15 juli 2026.

3. Labbarbete: CBC med differential om 1 vecka på externt labb (remiss tillhandahållen). Ring PCP-mottagningen med resultaten.

Tillstånd vid utskrivning: Förbättrat. Feberfri i 48+ timmar. Andningsstatus stabil på rumsluft. Går självständigt. Mentalt tillbaka till baslinje.