Modelos de Notas
Modelos de Notas Clínicas para Clínicos
Explore notas SOAP, transferências SBAR, cartas de encaminhamento, resumos de alta, notas de evolução e exemplos de documentação de especialidades. O Notat transforma a conversa com o paciente em notas estruturadas sem obrigar os clínicos a escolher modelos durante a consulta.
Modelo de nota SOAP
Um formato estruturado de nota SOAP para história subjetiva, achados objetivos, avaliação e plano.
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Modelo de transferência SBAR
Um formato de transferência de situação, antecedentes, avaliação e recomendação para comunicação clínica.
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Modelo de carta de referenciação
Um formato formal de referenciação ao especialista com motivo da referenciação, contexto clínico e ação solicitada.
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Modelo de nota de alta
Um resumo de alta para o curso hospitalar, diagnósticos, medicação, instruções e seguimento.
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Modelo de nota de urgência
Documentação rápida de urgência para apresentação, achados iniciais, intervenções e destino.
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Modelo de nota de evolução
Um formato de nota de evolução para história intervalar, alterações, avaliação e plano de seguimento.
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Procura mais? Explore a comunidade de modelos
Centenas de modelos de notas, documentos e formulários partilhados por clínicos de diversas especialidades e países — abra qualquer um deles e utilize-o no Notat.
Exemplos detalhados
Exemplos completos de notas clínicas
Estes exemplos mostram o resultado estruturado que os clínicos podem rever após uma consulta.
Consulta de novo doente
Documentação completa da primeira consulta — queixa principal, história, exame, avaliação e plano num único atendimento.
Homem de 42 anos com pressão torácica esquerda surda há 3 semanas, irradiada para o braço esquerdo. PA 148/92. Nega dispneia, ortopneia ou síncope recente. Antecedentes: HTA diagnosticada há 8 anos e dislipidemia. Ocasional consumo de álcool, nunca fumou.
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Consulta de seguimento
Documentação de seguimento com consciência longitudinal — o Notat evidencia as alterações desde a última consulta.
Seguimento de diabetes tipo 2. HbA1c melhorou de 8,4% para 7,2% com metformina 1000 mg 2×/dia. LDL reduziu 18 pontos com rosuvastatina. PA controlada em 128/82. Sem episódios de hipoglicémia.
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Avaliação psiquiátrica
Entrevista psiquiátrica abrangente que preserva a aliança terapêutica — exame do estado mental, risco, formulação e plano de tratamento.
Mulher de 34 anos com anedonia crescente, ideação suicida com plano de sobredosagem e insónia há 3 semanas. PHQ-9 de 18. EEM: apresentação cuidada, afeto disfórico e processo de pensamento linear.
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Consulta de cirurgia
Avaliação pré-operatória com documentação de aptidão, planeamento cirúrgico e passagem multidisciplinar de cuidados.
Homem de 62 anos referenciado para avaliação de colecistectomia. Sinal de Murphy positivo, ASA III. Diabetes tipo 2, obesidade (IMC 34) e SAOS com CPAP. Ecocardiograma: FE 55%, disfunção diastólica ligeira. Hemograma pendente; bioquímica normal.
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Consulta pré-natal
Documentação pré-natal estruturada ao longo dos trimestres — altura uterina, rastreios e aconselhamento antecipatório.
Consulta pré-natal às 28 semanas e 5 dias. AU 28 cm, FCF regular a 145 bpm. Prova de tolerância à glicose de 1 hora: 118 mg/dL (normal, <140). Ecografia morfológica: placenta anterior baixa, repetir avaliação às 32 semanas. Vacina dTpa administrada hoje (entre 27 e 36 semanas).
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Consulta de saúde infantil
Monitorização do crescimento infantil com vigilância do desenvolvimento, vacinação e aconselhamento antecipatório.
Consulta de saúde de criança de 4 anos. Peso 16 kg (P50), estatura 102 cm (P50). Salta num pé, apanha uma bola, usa frases de 4 palavras e segue instruções de 2 passos. Vacinas indicadas: DTaP-IPV, MMRV.
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Por especialidade
Modelos ligados a especialidades clínicas
Exemplos selecionados ligam pesquisas comuns de notas às páginas de especialidades onde esses fluxos de trabalho são explicados.
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