Paciente
Homem de 62 anos, seguimento da diabetes aos 3 meses
História desde a última consulta
Sem episódios de hipoglicémia desde a última consulta. Caminha 30 minutos quatro dias por semana e reduziu o consumo de bebidas açucaradas. Refere formigueiro ocasional em ambos os dedos dos pés, inalterado desde a última avaliação. Sem dor torácica, dispneia de esforço ou alterações visuais.
Estado atual
Peso 86,4 kg, menos 1,8 kg. PA 132/78. As glicémias capilares em casa são geralmente 6,8–8,5 mmol/L antes do pequeno-almoço. O exame dos pés mostra pele íntegra, pulsos palpáveis e ligeira redução da sensibilidade vibratória em ambos os hálux. HbA1c 7,2%, melhorada de 7,8%.
Alterações desde a última consulta
O controlo glicémico melhorou com a atividade física e as alterações alimentares. O peso mantém uma tendência descendente. Os sintomas sensitivos distais permanecem estáveis, sem ulceração ou limitação funcional. Não foram referidas alterações da medicação nem efeitos adversos.
Plano atualizado
- Continuar metformina 1 g duas vezes por dia.
- Manter as atuais alterações da atividade física e da alimentação.
- Reforçar a inspeção diária dos pés e o uso de calçado adequado.
- Repetir HbA1c, função renal e rácio albumina/creatinina urinário antes da próxima consulta.
- Reavaliar dentro de três meses, ou mais cedo se houver agravamento da dormência, lesão cutânea ou hipoglicémia sintomática.