Paciente
Mulher de 52 anos, consulta de seguimento (última consulta há 3 meses)
História intercalar
Vem para seguimento da diabetes tipo 2. Refere mais energia desde a última consulta. Mede a glicémia 2–3 vezes por semana; valores em jejum geralmente entre 6,1–7,8 mmol/L. Nega poliúria, polidipsia, visão turva ou parestesias. Sem episódios de hipoglicémia.
Alterações desde a última consulta
- Iniciou caminhadas diárias de 20 minutos depois do jantar, com boa adesão
- Reduziu significativamente as bebidas açucaradas
- Perdeu 1,8 kg desde a última consulta; IMC atual 29,8, anteriormente 30,4
Medicação
Metformina 1000 mg 2×/dia, bem tolerada e sem efeitos gastrointestinais atuais
Rosuvastatina 10 mg uma vez por dia
Lisinopril 10 mg uma vez por dia
Medicação confirmada e tomada conforme prescrito.
Sinais vitais
PA 128/82, melhor que 142/88 na consulta anterior
FC 72, FR 16, peso 78,9 kg (−1,8 kg)
IMC 29,8
Análises de hoje
HbA1c: 7,2%, abaixo de 8,4% na última consulta
Glicémia em jejum: 6,6 mmol/L
Perfil lipídico: colesterol total 185, LDL 89 (antes 107), HDL 52, triglicéridos 122
Ionograma/função renal: Na 140, K 4,2, creatinina 0,9, TFGe >60 — sem alterações relevantes
Exame dos pés
Sensibilidade ao monofilamento preservada. Sem úlceras, calosidades ou deformidades. Pulsos pediosos e tibiais posteriores 2+ bilateralmente.
Avaliação e plano
Diabetes tipo 2 em melhoria; HbA1c próxima do objetivo <7%.
- Manter metformina 1000 mg 2×/dia — eficaz e bem tolerada
- Aumentar rosuvastatina para 20 mg — LDL 89 acima do objetivo da ADA de <70 na diabetes com fatores de risco adicionais
- Manter lisinopril 10 mg — PA próxima do objetivo (<130/80); reavaliar na próxima consulta
- Continuar caminhadas e alterações alimentares
- Referenciar para exame oftalmológico e pedir relação albumina/creatinina urinária (ambos devidos anualmente segundo as orientações da ADA)
- Reavaliar em 3 meses com HbA1c, perfil lipídico e função renal